Nemkívánatos eset bejelentése

Bejelentő/felhasználó

Ön alkalmazta a terméket

Igen

Nem

Egészségügyi dolgozó

Igen

Nem

Bejelentő elérhetősége (e-mail/telefon)

Felhasználó életkora

Neme

Termék

Neve

Gyártási száma

Használat kezdeti időpontja

Használat gyakorisága

Használat abbahagyásának dátuma

Esemény

Az esemény kezdetének időpontja

Az esemény, tünetek rövid leírása

Kimenetel

Gyógyult

Javul

Következményei vannak (sequalae)

Folyamatban van

Ismeretlen

Esemény kezelése

Újrakezdte a termék használatát

Igen

Nem

Kórelőzmény

Ismert betegségek, allergiák

Az adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismertem és azt elfogadom.

Hozzájárulok a nemkívánatos eset bejelentésével kapcsolatos adatkezeléshez.

Az étrend-kiegészítő nem helyettesíti a kiegyensúlyozott, vegyes étrendet és az egészséges életmódot.

Rólunk

Ügyfélszolgálat

Jogi nyilatkozat

Kéri Pharma Hungary Kft.