Váratlan esemény bejelentése

Váratlan esemény tapasztalása esetén kérjük, vegye fel velünk a kapcsolatot!

Figyelmesen töltse ki az űrlapot, a hiányos űrlap hátrányosan érintheti az eset szakmai értékelését!

Az orvostechnikai eszköz

Az eseményt észlelő személy neve

Az eseményt észlelő személy e-mail címe

Az eseményt észlelő személy telefonszáma

Az esemény bekövetkeztének időpontja

Az esemény bekövetkeztének helye

Az esemény részletes leírása

Az esemény következménye

Az eseményben érintett személy életkora

Az eseményben érintett személy neme

Nő

Férfi

Az eseményben érintett személy testsúlya

Az eseményben érintett személy testmagassága

Az eseményben érintett személy ismert betegségei

Az adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismertem és azt elfogadom.

Hozzájárulok a váratlan esemény bejelentésével kapcsolatos adatkezeléshez.