Nemkívánatos eset bejelentése

Bejelentő

Életkora

Végzettsége

Termék

Neve

Gyártási száma

Lejárati ideje

Szedésének célja

Szedés megkezdésének időpontja

Szedés időtartama

Szedés napi dózisa

Felhasználó

Életkora

Neme

E-mail elérhetősége (opcionális)

Nemkívánatos esemény

Az esemény rövid leírása

Az esemény kezdetének időpontja

Az esemény időtartama

Az esemény orvosi ellátást igényelt?

Az esemény korházi ellátást igényelt?

Az esemény kimenetele

Az esemény és a termék szedése közötti összefüggést orvosi vélemény megerősítette?

Az adatvédelmi tájékoztató tartalmát megismertem és azt elfogadom.

Hozzájárulok a nemkívánatos eset bejelentésével kapcsolatos adatkezeléshez.